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2007년 2월호 목차보기
 

 

기획특집

용혈성 빈혈

 

이종화<연세의대 혈액내과>
연세대학교 의대 졸업
미국 Univ of washington, Stamford Univ 미국 Fred Hatchinson 암연구소 연수 City of Hope 미 국립의료원 연수
대한혈액학회 평의원
한국 혈전지혈학회 이사
現 연세의대 혈액내과 교수

용혈성 빈혈

용혈성 빈혈은 말초 혈액이 비장(지라)이나 간에서 적혈구가 파괴되고 녹으면(용혈) 부족한 적혈구를 보충 받지 못하여 생기는 빈혈인데 수많은 원인과 발생기전이 다양하게 관여하고 있다.

원인과 발생기전에 따라 분류해 보면, 적혈구 자체 결함으로 생기는 선천적 용혈성 빈혈에는 유전성으로 적혈구막에 이상이 있는 구상 적혈구증, 타원 적혈구증이 있고, 적혈구 효소 결핍으로 해당 작용에 관여하는 피루빈산이나 포도당 6인산탈수소효소 장애가 있으며, 혈색소 합성장애로는 글로빈의 양적 합성장애가 있는 지중해 빈혈이나 비정상 글로빈이 합성되는 겸상 적혈구증이 해당된다. 후천성으로는 적혈구막의 결함으로 오는 발작성 야간혈색소뇨증이 있다.

적혈구외의 결함에 의한 용혈성 빈혈에서는 항체가 관여하는데, 동종 혈구 응집소가 관여하는 수혈 시 용혈이나 태아 적아구증이 있고 자가 항체가 관여하는 자가 면역성 용혈성 빈혈이 있다. 또한 적혈구의 기계적 외상에 의해 적혈구가 용혈되는 미세 혈관병성 용혈에는 전파성 혈관내 응고증이나 혈전성 혈소판 감소성 자반증이 해당되고, 거미나 독사의 독, 말라리아와 같은 원충 감염에 의해서도 용혈이 되며 납과 같은 금속물이나 톨루엔, 벤젠과 같은 화학약물, 흔히 사용하는 약제에 의해서도 용혈이 된다.

적혈구는 혈액 내에 약 120일간 생존하는데, 수명이 다한 적혈구는 주로 비장과 같은 망상 내피계에서 탐식세포에 의해 파괴된다. 용혈성 빈혈의 진단은 이 적혈구의 생존기간이 짧아지므로 직접 방사능 동위원소를 이용하여 생존기간을 측정해 볼 수 있으며, 간접적으로 적혈구가 깨어질 때 나오는 혈색소나 그 분해 물질인 빌리루빈이 혈액 내에 증가되었는지 또 소변에도 많이 나오는지를 통해 확인해볼 수 있다.

말초혈액을 도말해서 보면, 그물모양의 망상 적혈구가 증가 되어 있고 특이한 모양을 하는 낫 모양, 작은 구형, 타원형, 표적, 입 모양, 눈물 모양의 적혈구를 관찰할 수 있으며 적혈구가 깨진 분혈적혈구도 볼 수 있다. 또한 피가 만들어지는 뼈 속을 확인하는 골수 검사에서 적혈구계 세포들이 과다하게 증식되어 있는 것을 볼 수 있다. 그 외 각 용혈성 빈혈의 종류에 따라 더 특수한 검사도 시행해야 한다. 임상적으로 용혈의 소견이 대부분 있고 빈혈도 발생하나 그렇지 않을 때도 있다.

급성기에는 갑자기 열이 나고 춥고 떨리고 구역질과 구토, 배가 아프고 몸에 힘이 빠지고 소변이 뻘겋게 나오고 피부나 눈알이 노랗게 보이는 황달이 발생한다. 진찰 시에 눈의 공막(흰눈자위)이나 피부가 노랗고 아이들은 머리뼈의 모양이 뾰족하고 성장 발달이 좋지 않으며 간이나 비장이 커져서 손으로 만져진다. 그 외에도 빈혈에 의한 여러 소견(부종, 심장음)을 확인할 수 있다.

체내 빌리루빈(담즙)이 증가되어 담석을 만들고 빈혈이 심해 심장기능의 부전이 올 수 있으며 작은 혈관이 막혀서 피가 잘 통하지 않아 피부가 헐게 되는 경우도 있다.

태아 적아구증

신생아기에는 용혈에 의한 빈혈이 흔하고 어린이나 성인에서와 달리 용혈 현상이 급진적으로 진행되기 때문에 심폐장애현상이 심하고 혈중 빌리루빈 농도의 상승 때문에 핵황달(뇌에 오는 황달)이 생겨 생명의 위험을 가져 올 수 있으므로 조기에 진단하여 올바른 치료가 요망된다.

신생아는 생후 2주 동안 혈색소가 증가하였다가 그 후 정상화되므로 이 시기에 생리적 혈색소의 변동을 잘 알고 있어야 하고 정맥혈색소가 13g/dL 이하인 경우에는 빈혈의 가능성이 크다. 망상적혈구치는 생후 1주면 성인과 비슷하게 된다. 신생아 시기에는 간 내 빌리루빈 대사 효소의 장애로 생리적 황달이 1주간 지속되고 용혈이 없이도 빌리루빈이 혈액 내에 증가할 수 있다.

신생아 용혈성 빈혈 중에 가장 흔한 것이 동종 면역에 의한 용혈성 빈혈이다. 모체에 있던 항체가 태반을 통해 태아에게 전달, 태아 적혈구 항원에 특이하게 작용하여 용혈이 일어난다.

(가) Rh형 부적합증

적혈구의 Rh 항원은 큰 단백질 분자로서 구조적으로 여러 형태의 항원으로 구성되어 있으며 그중 D항원이 중요시되고 이 D항원을 소유하고 있을 때 Rh 양성이라고 한다. D항원이 없는 Rh 음성의 빈도는 백인에서 15%로 동양인에 비해 높고 우리나라 Rh 음성 인구는 0.5% 정도로 아주 낮아서 Rh 음성의 혈액을 구하기가 힘들다.

산모가 Rh 음성이고 태아가 Rh 양성인 경우, 태아 적혈구가 모체 혈액속으로 들어가면 모체는 감작되어 항체를 생산하고 생산된 항체가 태반을 통해 태아에게 들어가서 태아 적혈구에 부착한다. 그 결과 면역기전에 의해 적혈구가 파괴된다. 첫 임신에서는 Rh 부적합증의 발현이 낮으나 다음 임신부터는 용혈성 빈혈이 급증한다. 일반적으로 ABO형 부적합증의 경우보다 용혈 현상이 심하게 나타나기 때문에 교환 수혈이 필요하다. 교환 수혈로 감작된 태아 적혈구를 가능하면 많이 제거해 주어야 한다. 출산 전 임신 초기에는 양수 검사를 실시하여 양수 내 빌리루빈 농도를 검사해 용혈 상태를 확인해 볼 수 있다. 그대로 방치하면 임신 34주 이전에 사산이 50% 이상이나 된다. 검사 결과가 나쁘면 태내 적혈구 수혈을 하고, 임신 30주 이후라면 조기에 분만을 시도할 수 있다.

예방은 Rh 음성 산모에게 항 Rh(D)항체를 투여해 주어 태아의 Rh 항원에 감작되지 않도록 해주면 된다.

(나) ABO 부적합증

우리나라 태아적아구증 중에서 제일 흔한 종류로 Rh 부적합증과 같이 ABO 부적합증에서도 산모의 혈액형이 O형인 경우 항 A, 항 B 항체가 산모의 체내에 이미 형성되어 있다가 일부가 태반을 통과하여 태아 적혈구의 A 혹은 B항원과 면역 반응을 일으켜 용혈 현상이 생긴다. 첫 아이에서도 발생이 많다. 태아 적혈구에 존재하는 A 혹은 B항원의 양이 적기 때문에 Rh 부적합증에 비해 임상 경과가 경미한 편이다. 치료는 경미한 경우에 광선요법만으로 충분할 때가 많다.

적혈구막 이상에 의한 용혈성 빈혈

적혈구막 구조의 유전적 결함으로 적혈구의 형태학적 이상을 보이고 적혈구막의 유연성이 상실되어 적혈구가 조기에 파괴된다.

 

(가) 유전성 구상 적혈구증

적혈구 세포막 이상으로 초래되는 유전성 용혈성 빈혈 중에 제일 흔하고 우리나라에도 많다. 상염색체 우성 유전한다.

세포막 구성 단백질의 이상에 의하여 세포막의 투과성이 증가해 적혈구가 동그란 구상이 되고 유연성이 없어 비장속의 좁은 공간을 통과하기 어려워 용혈이 생긴다. 빈혈과 황달이 생기고 유아기 이후 거의 비장이 커지고 10세 이후에 담석이 잘 생긴다. 빈혈로 성장 장애가 오고 6세 이전에는 바이러스 감염 후 용혈 현상이 더 심해질 수 있다.

어떤 경우에는 골수 내 적혈구 조혈모세포를 선택적으로 감염시켜 증식을 억제하여 심각한 상태를 만들 수 있다.

진단은 말초혈액 내에 특징적인 구상 적혈구를 관찰할 수 있고 삼투압 취약성 검사를 해서 확인할 수 있다. 치료는 5세 이후, 10세 이전에 비장을 적출해내 적혈구의 조기 용혈을 방지할 수 있다. 비장 절제전에 필요한 예방 주사를 맞아야 한다.

 

(나) 유전성 타원형 적혈구증

적혈구막의 골격의 결함에 의하고 상염색체 우성으로 유전한다. 타원형 적혈구가 15% 이상 존재하고 우리나라에도 다소 보고되고 있다. 임상적으로 만성 용혈이 있는 환자에서는 구상 적혈구증에서 보는 소견과 비슷하고 열성 변형적혈구증에서는 증세가 심하다. 심한 경우 비장 절제를 고려해야한다.

적혈구 효소 이상에 의한 용혈성 빈혈

구상 적혈구를 볼 수 없고 적혈구 삼투압취약성 검사에도 정상이다.

(가) 포도당 6인산탈수소효소 결핍증

이 적혈구 효소 결핍에 의한 용혈성 빈혈증은 세계적으로 흔하고 성염색체 열성으로 유전된다. 산화성약제(해열제, 설파제, 말라리아약)의 복용 후 나타나며 급성의 경우 말초혈액에서 하인츠 소체를 발견할 수 있으며 포도당 6인산탈수소효소를 측정하여 진단한다. 유발약물에 노출을 피하고 용혈 시 적혈구 수혈과 엽산투여가 필요하다.

(나) 피루빈산염전환효소 결핍증

이 효소 결핍으로 적혈구 수명이 단축되고 말초혈액 도말검사에서 무딘톱날 적혈구를 볼 수 있고, 피루빈산염전환효소를 측정해서 진단한다. 중증인 경우 엽산 보충과 적혈구 수혈이 필요하고 5세 이후에는 비장 적출을 하게 된다.

혈색소 이상증

적혈구 내 혈색소는 산소를 몸의 각 조직 세포에 공급해주는 역할을 한다. 혈색소는 철분이 함유된 헴과 글로빈이라는 단백질로 구성되어 있는데 글로빈은 알파와 베타 두 쌍의 사슬의 결합으로 이루어지고 각각은 150개의 아미노산으로 구성된다. 이중에 1개의 아미노산 배열이 바뀌면 혈색소 이상을 일으킨다.

 

(가) 겸상 적혈구병

말라리아 유행 지역에 많고 우리나라에는 아직 보고되지 않았다.

베타 사슬의 6번 아미노산이 글루타믹산에서 발린으로 대치된 것으로 낫 모양의 겸상 적혈구를 형성하고 상염색체 열성으로 유전한다. 태아 혈액으로 진단할 수 있다. 혈색소 F가 많다. 겸상 유전인자가 동형접합자일때 병이 심하고 낫 모양의 적혈구가 작은 혈관을 막아 국소적 허혈을 일으켜 하지에 피부궤양이 생긴다. 비장은 초기에 커지나 후기에는 반복되는 혈관의 막힘으로 경색증이 생기고 섬유화되어 작아진다. 그 결과 면역성이 떨어지고 잦은 감염이 생긴다.

치료는 감염에 조심하고, 항균제 투여, 엽산보충, 진통제 사용, 골수이식 등이 시행된다.

 

(나) 지중해 빈혈

초기의 많은 환자들이 지중해 연안에서 발견되어 붙여진 병명이다. 우리나라에서도 소수 발견되고 있다. 베타 지중해성 빈혈은 베타 글로빈 사슬의 생성에 관여하는 유전자 이상에 의해 점 돌연변이가 생겨 베타 글로빈 형성이 부족하여 생기고, 알파 지중해성 빈혈은 유전자 결실에 의해 알파 글로빈 형성이 부족하여 생긴다. 혈색소 검사를 시행하여 이상을 확인 할 수 있고 분자유전자검사로 확진과 임상상 및 그 예후를 추정할 수 있다.

지중해 빈혈은 유전병으로 예방이 중요하고 교육과 산전 진단이 필요하며 치료는 비장적출과 골수이식을 시행한다. 유전자 치료 연구가 진행 중이다.

자가 면역에 의한 용혈성 빈혈

자가 면역 용혈성 빈혈은 적혈구막의 항원에 대한 자가 항체가 생겨 적혈구 수명을 단축시키는 일련의 질환을 말한다. 혈청학적 특성과 임상적 특징에 따라 온난자가항체와 한냉항체에 의해 야기되는 용혈성 빈혈이 있다. 성인 10만 명당 1명 정도 발생하고 약제, 자가면역질환(특히 전신 홍반성 낭창증), 악성 림프종, 만성 백혈병 등이 관련된다.

(가) 온난자가항체에 의한 용혈성 빈혈

37℃ 체온에서 온난항체가 결합된 적혈구가 비장속에서 대식세포에 의해 완전히 탐식될 수도 있으나 적혈구막의 일부만 손실되면 구상 적혈구를 만들게 된다. 이 구상 적혈구는 결국 비장속에서 이동하면서 용혈이 많이 된다. 임상 소견은 급속히 진행할 수도 있고 서서히 진행하여 병이 가벼울 수도 있다. 비장, 간이 커지고 황달, 발열이 나타난다.

쿰스씨 검사로 관계되는 면역글로불린 G나 보체를 확인할 수 있다. 치료는 관련된 증상과 용혈 정도를 평가한 후 시행하고 조심해서 적혈구 수혈을 한다. 비장에서의 자가 항체의 생산을 억제하고 적혈구가 잘 깨어지지 않도록 부신 피질 호르몬을 사용한다. 정맥 내 감마글로불린을 투여하여 대식세포를 억제하여 용혈을 방지하지만 장기적인 효과는 없다. 부신 피질 호르몬 치료가 효과적이지 못하면 비장 절제를 하는데 이는 대단히 효과적이다. 그 외 플루다라빈과 같은 면역억제제나 리툭시맙과 같은 단세포 항체를 투여할 수 있다.

(나) 한냉항체에 의한 적혈구 응집병

18℃ 이하 저온에서 적혈구에 결합하는 한냉항체에 의해 생기는 용혈성 빈혈로 손발과 같은 말초의 순환 시에 적혈구에 일시 결합하게 되고 보체를 남겨 적혈구가 간에서 대식 세포에 탐식 당하게 한다. 추운 곳에 가면 손, 발, 귀에 적혈구 응집으로 피부가 청색증을 일으킨다. 맨 눈으로 보아도 적혈구 응집이 관찰되고 보체에 대한 쿰스씨 항글로불린 검사가 양성으로 나온다. 추위에 노출되지 않도록 하고 치료는 부신피질호르몬, 면역억제제, 단세포 항체를 투여한다. 다른 질환이 존재하면 같이 치료해야 한다.

(다) 발작성 한냉 혈색소뇨증

일시적으로 바이러스나 세균 감염 후 발생하고 과거에는 매독 때문에 많이 발생하였다. 저온에서 적혈구막에 반응하는 적혈구 용해물이나 항체에 의한다. 저온에서 발작적으로 소변에는 혈색소가 나와 검붉게 되고 열이 나고 다리, 배가 아프고 경직이 오며 두드러기가 생긴다. 심할 때는 신부전도 올 수 있으나 원인을 제거하고 환자를 따뜻하게 보온하면 대개 회복된다.

(라) 약물과 관련된 자가 면역 용혈성 빈혈

생긴 항체가 적혈구막 항원에 대해 특이할 수도 있고 적혈구막에 결합된 약물에 대해서 특이할 수 있다. 항생제 페니실린과 혈압약 메칠도파와 같은 약제가 대표적이고 약물을 중단하면 용혈이 점차 사라진다.

발작성야간혈색소뇨증

후천성으로 비정상 조혈모세포를 불활성화시키는 체세포 변이로 생기며 40세에 남녀 같이 발생하고 10~15년 정도 생존하는 용혈성 빈혈이다. 적혈구막의 부착 단백질들 결핍으로 보체에 민감하게 반응하고 용혈 외에도 정맥 혈전이 잘 생긴다.

진단은 골수검사, 세포막내 반응성 융해 억제 인자인 CD59를 측정한다. 치료는 증상완화를 위한 보존치료와 엽산, 철분의 투여, 세척 적혈구 수혈과 부신 피질호르몬 사용, 혈전증에 대한 대비, 골수 이식을 시행한다.

기타 원인에 의한 용혈성 빈혈

● 비장 기능이 항진되어 적혈구를 포함한 혈액세포 파괴가 증가되는데 염증성 및 울혈성 비장 비대(간경화증, 신부전)에서 보인다.

● 미세 혈관병 시 기계적인 힘이 적혈구막에 가해질 때 용혈된다. 혈전성 혈소판감소성 자반증, 용혈요독증후군, 전파성 혈관 내 응고증 시에 볼 수 있다.

● 감염 중 말라리아 원충이 직접 적혈구 내에 기생하므로 용혈이 되고 여러 세균에 의한 패혈증 시에 균의 독물이 용혈을 유발한다.

● 화학물 중 비소, 구리, 납이 용혈을 일으킨다.

● 독거미의 독, 뱀독은 적혈구에 손상을 준다.

● 열은 직접 적혈구를 용혈시킨다.

● 만성적인 간 질환 시 보이는 침이 돋은 적혈구나 신 질환에서 뿔돋은 적혈구도 용혈이 된다.

■ 참고문헌
1. 혈액학. 대한혈액학회, 제1판. E.Public; 2006:60-135.
2. 혈액학. 연세의대, 제9판. 연세출판사; 2002:109-150.

 

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